高額療養費制度とは？医療費の自己負担限度額等をわかりやすく解説

高額療養費制度は自己負担限度額を超える負担を支える制度

高額療養費制度は、医療機関等の窓口で支払った医療費が自己負担限度額を超えた場合に、超えた金額が公的医療保険から支給される制度です。医療機関や薬局の窓口で負担した金額が、1か月（1日から月末まで）の上限額を超えると、後日、超えた分が払戻されます。

日本ではすべての人が何らかの公的医療保険に加入しており、これによって医療費の自己負担額が抑えられています。例えば、小学校入学後から70歳未満までの人であれば、医療費の自己負担は原則3割です。しかし、入院や手術等で医療費が高額になると、たとえ3割負担であっても大きな金額となり、家計を圧迫してしまう可能性があります。高額療養費制度は、このような医療費の家計負担を軽減するための公的制度です。なお、高額療養費制度の自己負担限度額は、年齢（70歳未満か70歳以上か）や所得によって異なります。

自己負担限度額

高額療養費制度の自己負担限度額は、年齢と所得状況等によって異なります。年齢の区分については、「70歳未満」または「70歳以上」の2つです。所得区分については、会社員等の健康保険加入者は標準報酬月額が、自営業者等国民健康保険加入者は、いわゆる旧ただし書き所得もしくは課税所得が基準となります。旧ただし書き所得とは、国民健康保険料の算定の基礎となる所得で、前年の総所得金額等から住民税の基礎控除額を引いた金額のことです。それぞれの自己負担限度額は、下記のとおりです。

■70歳未満の自己負担限度額

■70歳以上の自己負担限度額

出典：「高額な医療費を支払ったとき（高額療養費）」（全国健康保険協会）
（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/）を基に作成

合算できる負担

自己負担額の計算にあたっては、保険加入者自身または世帯の医療費を合算することが可能です。合算した金額が自己負担限度額を超えれば、高額療養費制度が適用され、超えた額が払戻されます。合算できる自身に関する負担と世帯全体での負担について解説します。

自身に関する負担

保険加入者自身が同一月内に複数の医療機関を受診した場合は、それぞれの自己負担分を合算できます。ただし、70歳未満の場合、合算できるのは医療機関ごとの自己負担額が2万1,000円以上の医療費のみです。同じ病院でも入院と通院（通院時に処方された薬代を含む）、医科と歯科は別々に計算されるので、それぞれ2万1,000円以上の自己負担額が合算対象になります。なお、70歳以上の人は、金額にかかわらずすべての自己負担分を合算することができます。

世帯全体での負担

同一世帯で、かつ同じ公的医療保険に加入している場合は、家族の自己負担額も合算可能です。合算できる医療費の条件は個人の場合と同じで、70歳未満なら、医療機関ごとの1か月の自己負担額が2万1,000円以上のものに限られます。70歳以上の場合は金額の制限はありません。

なお、75歳以上の人は後期高齢者医療制度に加入するため、75歳未満の家族と合算することはできません。また、家族が協会けんぽと国民健康保険にそれぞれ加入しているような場合も同様です。

高額療養費制度があるので医療保険は不要？

高額療養費制度を利用すると、医療費が高額になっても、実際に負担する金額は自己負担限度額までとなります。そのため、民間の医療保険は不要ではないかと考える人もいるかもしれません。

しかし、注意しなければならないのが、入院や通院にかかるすべての費用が高額療養費制度の対象になるわけではないということです。高額療養費制度の対象になるのは、公的医療保険が適用される医療費だけです。そのため、先進医療にかかる費用や、4床以下の病室を使った場合の差額ベッド代等、そもそも公的医療保険の対象外のものは含まれません。保険適用外の費用は高額療養費制度ではカバーできないため、全額が自己負担となります。

厚生労働省の「主な選定療養に係る報告状況」によれば、2022年7月1日における1日あたりの差額ベッド代は、平均6,620円です。また、同省の「令和4年6月30日時点で実施されていた先進医療の実績報告について」によると、先進医療の中には自己負担が高額になる治療があり、例えば、がん治療に用いられる陽子線治療は1件あたり平均約269万円、重粒子線治療は1件あたり平均約316万円かかります。この他に高額療養費の対象外で自己負担になるものには、下記のような費用があります。

■高額療養費の対象外で自己負担になるもの

出典：「高額療養費制度について知りたい」（公益財団法人 生命保険文化センター）
（https://www.jili.or.jp/lifeplan/lifesecurity/8455.html）を基に作成
出典：厚生労働省「主な選定療養に係る報告状況」
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001117412.pdf
出典：厚生労働省「令和4年6月30日時点で実施されていた先進医療の実績報告について」P.4
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001058546.pdf

多数回該当による自己負担軽減

直近12か月に3回以上高額療養費の払戻しを受けた場合は、「多数回該当」による負担軽減措置により、4回目以降の自己負担限度額が引き下げられます。この多数回該当は、同一世帯での合算による高額療養費にも適用されます。

なお、多数回該当が適用になるのは、同じ公的医療保険で年3回以上、高額療養費の払戻しを受けた場合です。そのため、年の途中で協会けんぽから国民健康保険に切り替えた場合や、同じ世帯で協会けんぽと国民健康保険で合わせて3回高額療養費の払戻しを受けたというような場合は該当しないので注意しましょう。

高額療養費制度を受けるための手続き方法

高額療養費制度を利用するには、医療費が高額になりそうな時に事前に限度額適用認定の手続きを行う方法と、いったん窓口で自己負担分を支払ってから後で払戻しを受ける方法があります。それぞれについて解説します。

限度額適用認定証による手続き

事前に手続きが可能な場合は、医療機関の窓口で限度額適用認定証を提示しましょう。入院や手術の予定がある等、あらかじめ医療費が高額になることがわかっている場合は、加入する公的医療保険に申請すると限度額適用認定証が発行されます。限度額適用認定証と健康保険証（70～74歳の人は併せて高齢受給者証）を医療機関に提示することで、入院・通院ともに、1か月の支払いが自己負担限度額までとなります。

病院の窓口で自己負担分を支払った場合の手続き

限度額適用認定証を利用せず、自己負担限度額を超える金額を医療機関の窓口で支払った場合は、加入する公的医療保険で払戻しの手続きを行います。手続き方法は加入している公的医療保険によって異なりますが、例えば協会けんぽの場合は、「健康保険高額療養費支給申請書」を本人確認書類等の添付書類とともに協会けんぽ支部に提出します。

高額療養費制度の請求期限は、該当する診療月の翌月1日から2年です。期限を過ぎると、時効により申請ができなくなるため注意しましょう。また、申請から払戻しまでには、一般的に3か月以上かかります。払戻しを受けるまでの期間は、自分で医療費を立て替えて支払わなければなりません。費用負担を軽減するために、公的医療保険によっては、次のような制度を利用できることがあります。

・高額医療費貸付制度

当面の医療費の支払いにあてる資金として、高額療養費支給見込額の一部を無利子で貸し付ける制度です。

・高額療養費受領委任払制度

高額療養費に相当する金額を、市区町村が直接医療機関に支払う制度です。この制度を利用すると、医療機関の窓口で支払う金額は自己負担限度額までになります。なお、この制度を利用できるのは、国民健康保険の加入者のみです。また、この制度を実施していない市区町村もあります。

必要に応じて医療保険を検討しよう

病気やケガで医療費が高額になった時、高額療養費制度を利用すると、自己負担限度額を超えた金額が公的医療保険から支給されます。高額療養費制度を使えば、入院や手術等で医療費が高額になっても、家計の負担を抑えることができるでしょう。ただし、高額療養費制度は、医療機関で支払うすべての費用に適用されるわけではありません。

先進医療や入院時の差額ベッド代等、高額療養費制度の適用外になる費用もあるため注意が必要です。高額療養費制度でカバーできないリスクに備えるには、民間の医療保険に加入しておくと安心です。医療保険に加入すると、より充実した保障で、病気やケガのリスクに備えることができます。「ほけんの窓口」では無料で医療保険に関する相談が可能です。医療保険について疑問や関心がある場合は、お気軽にご相談ください。

監修者プロフィール

原　絢子

日本FP協会　AFP認定者、2級ファイナンシャル・プランニング技能士

自分で保険の見直しを行ったのをきっかけに、お金の知識を身につけることの大切さを実感し、ファイナンシャルプランナーとして活動を始める。モットーは「自分のお金を他人任せにしない」。一人でも多くの人がお金を味方につけて、自分の思い描く人生を歩んでほしいと、マネーリテラシーの重要性を精力的に発信している。FPサテライト株式会社所属FP。

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