先進医療特約とは？対象の治療や必要性、条件について解説

先進医療特約は先進医療の費用に備える特約

先進医療特約とは、公的医療保険の対象外となる先進医療を利用した際に、その実費等を特約の上限内で保障する保険商品です。民間の医療保険では多くの場合、主契約の保険の保障内容を充実させるために、特約を付帯することができますが、主契約に付帯する保険商品のため、単体での契約はできません。先進医療特約も、主契約の医療保険やがん保険に月数百円程度で追加することになります。

先進医療は公的医療保険対象外の高度医療技術を用いた療養

先進医療とは、厚生労働大臣が定める高度な医療技術を用いた療養のうち、公的医療保険の対象になっていない療養のことです。一定の有用性や安全性を認められ、新しい療養として確立された後、公的医療保険の対象とすべきかをどうかを評価されている段階にある療養が該当し、何が先進医療に該当するかは、適宜見直しが行われています。

先進医療は公的医療保険の対象とならないため、費用は患者の全額自己負担となります。一方、公的医療保険の対象となる治療については、治療費全体の1割から3割までの自己負担で治療を受けることが可能です。ただし、公的医療保険の対象となる治療は、治療法や検査法、薬の種類が決まっており、指定外のものを使用することはできません。

日本では、原則として公的医療保険の対象となる保険診療とならない自由診療の併用は禁止されており、併用する場合は、保険診療の部分も含めて自由診療とみなされ、医療費全額が自己負担となります。ただし、先進医療は自由診療ですが、公的医療保険の対象となる保険診療と併用できる混合診療として認められており、併用した場合は、先進医療部分のみが全額自己負担となります。先進医療特約は、この自己負担となる先進医療の費用を保障する保険商品です。

先進医療については、以下の記事をご覧ください。
先進医療とは？種類や医療保険の先進医療特約について簡単に解説

先進医療特約で保障を受けるための条件

先進医療特約は、医療保険やがん保険に付帯し、先進医療を利用した際に保障を受けられる保険商品です。ここでは、先進医療特約で保障を受けるために、必要となる2つの条件について解説します。

治療を受けた時点で先進医療として認可されていること

先進医療特約で保障を受けるには、契約時ではなく、治療を受けた時点で、その治療が先進医療として認められていることが必要です。医療の発展は日進月歩のため、新たな療養が先進医療に指定されたり、先進医療の療養が公的医療保険適用となったりする場合もあります。そのため、治療を受けた時点で、その療養が先進医療に該当するかを確認することが重要です。

保険商品の定める保障範囲に該当すること

保険商品の定める保障範囲に該当することも、先進医療特約で保障を受けるための条件です。先進医療特約は原則的に、厚生労働大臣によって先進医療と認められたすべての療養を対象としますが、保険商品によっては、先進医療特約であっても、すべての先進医療をカバーしていない場合もあります。

例えば、がん保険の先進医療特約では、多くの場合で、主契約の保障対象となるがんの治療に関連する先進医療のみを保障しています。自分が加入している先進医療特約の保障範囲を確認するようにしましょう。

先進医療にかかる費用は全額自己負担

先進医療の技術料は、公的医療保険の適用対象外となるため全額自己負担となります。窓口で支払う医療費が一定の上限額を超えた場合に超えた額が支給される高額療養費制度の対象にもなりません。一方で、確定申告の医療費控除の対象にはなるため、先進医療を受けた際の領収書は捨てずに保管しておきましょう。また、先進医療を受ける場合でも、通常の治療と共通する診察・検査・投薬・入院料等の費用は、公的医療保険の対象になります。

先進医療特約の必要性

先進医療は、高度な技術が必要となるため費用が高額となりやすく、自己負担が大きくなります。そのため、治療の選択肢のひとつとして先進医療を示され、受けてみたいと思っても、治療費が高額で選択できない可能性もあります。先進医療をまったく利用するつもりがない場合は、先進医療特約は不要ですが、治療の選択肢を多く持ちたいという希望があれば、月数百円の負担で備えられる先進医療特約の必要性は高いといえるでしょう。

先進医療特約を付帯する際に確認しておきたいポイント

加入している医療保険やがん保険に先進医療特約を付帯する際には、確認しておきたいポイントがあります。ここでは、6つのポイントをご紹介します。

上限金額

先進医療特約を付帯する際に確認しておきたいポイントとして、特約の上限金額が挙げられます。先進医療特約は、決められた上限金額の範囲内で、先進医療の技術料実費を保障するものです。上限金額は保険会社や保険商品ごとに異なり、通算で1,000万円、2,000万円等と規定があるため、事前に確認するようにしましょう。

保障範囲

先進医療特約を付帯する際には、保障範囲についてもチェックしましょう。医療保険に先進医療特約を付帯する場合、厚生労働大臣の承認した先進医療全般が保障の対象となります。一方、がん保険の特約として付帯する場合は、一般的にがんに関連する先進医療のみが対象となります。

また、保障の対象となるのは、治療を受けた時点で先進医療として認められている療養となるため、特約に加入した段階では先進医療に認定されていても、その後対象外となることもある点に注意が必要です。なお、先進医療から外れて、公的医療保険の対象となった場合、自己負担額は治療費の1割から3割までとなります。

特約の形態

先進医療特約の形態が更新型か終身型のどちらなのかも、先進医療特約を付帯する際に確認しましょう。先進医療特約には、定期的に保険料が変わる更新型と、同じ保険料で一生涯保障が続く終身型の2種類があります。更新型は、定期的に保障内容や保険料が見直される可能性があり、その時々に応じて保障を見直したい人に向いています。一方、終身型は保障が一生涯続くため、保険料が変わらないほうがよい人に向いているといえるでしょう。主契約の保険が終身型でも、先進医療特約は更新型という場合もあるので、しっかり確認することが大切です。

医療機関への直接支払いの対応

先進医療特約を付帯する際は、医療機関への直接支払いが可能かどうかについても、確認が必要です。中には、医療機関への直接支払いに対応している先進医療特約もあり、保険会社から医療機関へ直接支払いが可能な場合は、支払いのために高額な費用を用意する必要がなくなります。ただし、直接支払いに対応していても、直接支払いの対象となる医療機関や保障範囲が限られていることもあるため、医療機関の指定の有無や、直接支払いの対象となる範囲について確認しておきましょう。

責任開始日

先進医療特約を利用する際、いつから保障の対象となるのか注意しましょう。責任開始日とは、保障がスタートする日のことです。一般的には、保険会社が保険の引き受けを承諾した場合、保険の申込み、告知・診査、1回目の保険料の払込みの3つが完了した日を責任開始日とします。がん保険では、契約日から責任開始日までの間に、90日ほどの免責期間が設けられている保険商品が多くあります。その場合、責任開始日前に受けた先進医療については、先進医療特約の保障対象になりません。

先進医療特約の重複

先進医療特約に重複がないかも注意が必要です。先進医療特約は、一般的にひとつの保険会社での重複加入はできません。複数の保険に入っている場合は、どの保険に付帯するかを選ぶことになります。一般に、医療保険とがん保険なら、保障範囲が広い医療保険に先進医療特約を付帯すると、保障が充実するでしょう。なお、複数の保険会社の保険に加入している場合、それぞれに先進医療特約を付帯することも可能です。

先進医療の費用に備えて先進医療特約を検討しよう

先進医療は公的医療保険の対象とならず、かかった費用は全額自己負担となります。高額になる可能性が高く、金額を理由に治療の選択肢を狭めてしまわないために、医療保険やがん保険への先進医療特約の付帯を検討するとよいでしょう。

「ほけんの窓口」では、保険のプランに関する質問や見積もり等が、何度でも無料で相談できます。自分に適した先進医療特約を検討したい場合は、ぜひ「ほけんの窓口」へご相談ください。

監修者プロフィール

原　絢子

日本FP協会　AFP認定者、2級ファイナンシャル・プランニング技能士

自分で保険の見直しを行ったのをきっかけに、お金の知識を身につけることの大切さを実感し、ファイナンシャルプランナーとして活動を始める。モットーは「自分のお金を他人任せにしない」。一人でも多くの人がお金を味方につけて、自分の思い描く人生を歩んでほしいと、マネーリテラシーの重要性を精力的に発信している。FPサテライト株式会社所属FP。

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