医療保険とは?
~基本と仕組みをわかりやすく解説します~
医療保険は入院や手術に備える保険であることは広く知られています。
医療保険の仕組みや保障の種類、また特徴を正しく理解することで、
より自分にとって医療保険が必要か否か考えることができます。
医療保険の仕組みや保障内容についてわかりやすく解説していきます。
医療保険とは 第三分野保険について
医療保険は、国の公的医療保険と民間の保険会社等が取扱う医療保険(以下、民間の医療保険)に分けられます。
公的医療保険は、国による社会保険制度のひとつです。日本は国民皆保険制度を採用しているため、原則全国民が強制的に加入しています。保険料は会社員の方であれば毎月の給与から天引きをされており、専業主婦(主夫)の方は配偶者の扶養に入ることで加入が可能です。加入していることを示すものとして、保険証を受取ります。病院やクリニックで医療行為を受けた場合に窓口で保険証を提示することで、医療費の負担が一部で済んだり(年齢や収入により1~3割の負担)、高額療養費制度の適用や、出産時に自治体に申請すると出産育児一時金を受取ること等ができます。
国の公的医療保険は病気やケガになった時に、かかった医療費の原則1~3割を支払うだけで済みますが、払った医療費を補うような現金給付はありません。
そこで、公的医療保険をカバーするために民間の保険会社等によって取扱われているのが、民間の医療保険です。民間の医療保険は、病気やケガになった場合、契約時の条件に該当すれば現金で給付を受取ることが可能です。医療費に備える保険である点において公的医療保険と共通していますが、加入は任意となり自分自身で保険会社・商品を選んで契約します。
また、民間の医療保険は、生命保険でも損害保険でもない、第三分野の保険として分類されます。
- 第一分野:生命保険
- 第二分野:損害保険
- 第三分野:医療保険、がん保険、介護保険
保険会社の兼業は保険業法により禁止されているため、生命保険会社では損害保険を、損害保険会社では生命保険を販売することができません。
しかし、第三分野の保険は生命保険会社、損害保険会社問わず販売できるため、生損問わず多くの保険会社が医療保険を販売しています。
【生命保険とは?】
公的医療保険とは?民間の医療保険の役割と違い
民間の医療保険は、公的医療保険の不足分をカバーするための保険です。そのため、民間の医療保険に加入する時は、公的医療保険の内容を理解し、足りない部分や不安な部分を確認するとよいでしょう。
公的医療保険の仕組み
公的医療保険とは、私たちやその家族が、病気やケガをした時に医療費の一部が軽減される制度です。病気やケガをした時、高額な医療費を支払った時、病気やケガで会社を休んだ時等に、公的医療保険の対象となります。
医療費の負担軽減
国民健康保険や健康保険等の公的医療保険に加入している人は、保険証を所有しています。そして、医療保険行為を受けた病院やクリニック等の医療機関で保険証を提示すると、医療費の自己負担額が原則1〜3割になります。
自己負担の割合は、年齢や所得によって決まる仕組みです。(自己負担額の割合は、2020年4月現在の公的医療保険制度に基づくものであり、将来変更される場合があります)
なお、以下のような費用は公的医療保険の対象外で、全額自己負担となるため注意が必要です。
(例)
- 先進医療を受けた場合の技術料
- 国内未承認の新薬を用いるような自由診療
- 差額ベッド代や食事代、交通費のような入院時の諸費用
- 体外受精や人工授精のような高度不妊治療
高額療養費制度
高額療養費制度とは、医療機関等の窓口で支払う医療費が1か月(歴月:1日から末日まで)で上限額を超えた場合、年齢や所得に応じて、超過された部分が払い戻される制度です。また、事前に加入する公的医療保険から「限度額適用認定証」を取得し、医療機関等の窓口に提示すれば、窓口で支払う額を自己負担上限額までにすることも可能です。
例えば、年齢が70歳未満で年収が370〜770万円の人は、医療費の自己負担額の上限が1か月約9万円となります。
ただし、この自己負担額の上限費用に含まれるのは保険が適用される医療費部分ですので、以下の費用は別途必要となります。
(例)
- 個室に入院した場合の差額ベッド代
- 入院中の食事代
- 先進医療費
- その他交通費等などの諸費用
また、過去12か月以内に高額療養費制度を3回利用すると、4回目からは多数回該当となり、自己負担上限額がさらに引き下げられる仕組みもあります。
健康保険組合には、組合独自の「付加給付」として、高額療養費制度よりも低い自己負担の上限額を設定しているところもあります。また、自治体によっては、独自の医療費助成制度があり、医療機関等の窓口での支払い額が高額療養費の自己負担の上限額より低くなる場合があります。気になる方は、ご加入の医療保険やお住まいの自治体に確認することをおすすめします。
傷病手当金
傷病手当金とは、病気やケガで働けなくなった場合に、所定の手当金を受取ることができる制度です(給付には所定の条件があります)。
傷病手当金の1日あたりの支給金額は支給開始日以前の継続した12か月間の平均収入(標準報酬月額)を30日間で割った金額の2/3となり、受給期間は支給開始から最長1年6か月となっています。ただし、傷病手当金は会社員や公務員のような健康保険に加入している人しか受取れず、自営業やフリーランスといった国民健康保険に加入している人は受取れません。
民間医療保険との違い
公的医療保険と民間の医療保険の違いは以下の通りです。
公的医療保険 | 民間の医療保険 | |
---|---|---|
加入資格 | 強制加入 | 任意加入 |
運営主体 | 地方自治体や健康保険組合 | 民間の保険会社 |
保険料の決まり方 | 前年度の所得 家族構成(国民健康保険) |
年齢 性別 保障内容 健康状態 等 |
給付 | 医療機関等の窓口での自己負担額の軽減 | 申請により給付金の受取が可能 |
【医療保険の必要性】
医療保険の仕組み
民間の医療保険は、自分自身で保険会社・商品を選択して加入し、入院や手術等治療を受けた際の金銭的な負担に備える保険です。主契約に特約を付加することによって保障を充実させます。主契約の保障内容や給付金額、選択できる特約の種類は、保険会社や商品によって異なりますので、自分には何が必要かを整理しながら考えていく必要があります。
医療保険の主契約
医療保険の主契約は多くの場合、入院給付金や手術給付金です。
入院給付金
入院給付金とは、保険期間内に病気やケガで入院した場合に給付金を受取れる保障です。「1泊2日以上の入院」や「日帰り入院から」等、保険会社や商品によって給付金が支払われる条件は異なります。
契約時に、「入院1日あたり●円」と決めた金額を入院日数に応じて受取れるタイプが一般的ですが、最近では「1入院あたり●円」という一時金型の商品も増えてきました。
長期入院の場合には入院日数に応じて受取れる商品の方が心強いですが、短期入院の場合は日帰り入院でも多く受取れる一時金型の商品の方が心強いかもしれません。
(例)
Aさん 入院1日あたり1万円の入院給付金が受取れる保険に加入
Bさん 1入院あたり10万円の入院給付金が受取れる保険に加入
ケース① 2泊3日で入院した場合に受取れる金額
Aさん 1万円×3日=3万円
Bさん 1回入院 10万円
ケース② 3週間(21日間)入院した場合に受取れる金額
Aさん 1万円×21日=21万円
Bさん 1回入院 10万円
なお、入院1日あたりいくら受取れるか、1入院あたりいくら受取れるかといった給付金の金額は、多くの場合自由に設計することが可能です。もちろん給付金額が多ければ多いほど、毎月支払う保険料も高くなりますので、支出と保障のバランスを考えることが大切です。
入院給付金には支払限度日数が設けられており、支払限度日数は1入院あたりで30日、60日、120日、180日のいずれかとなり、通算では約1,000日に設定されている場合があります。また、入院が長引きがちな三大疾病「がん(悪性新生物)・急性心筋梗塞(心疾患)・脳卒中(脳血管疾患)」で入院した場合、支払限度日数が延長ないし無制限になる商品もあります。
ただし、人間ドックのような検査入院や正常分娩による出産に伴う入院は、入院給付金の保障対象外ですので注意しましょう。
手術給付金
手術給付金とは、病気やケガを治療するために所定の手術を受けた場合に給付金を受取ることができる保障です。
手術給付金は、入院給付金日額×所定の倍率によって、給付金額が決まる仕組みです。仮に入院給付金日額が1万円で倍率が20倍の手術を受けた場合は、20万円の手術給付金を受取れます。
手術給付金で受取れる金額は、手術の種類によって変動するタイプと、手術の種類にかかわらず固定されているタイプの2種類があります。
手術の種類によって変動するタイプでは、開腹や開頭をするような大きな手術の場合には多くの給付金を受取ることができます。手術の種類にかかわらず固定されているタイプでは、どのような手術でも決められた給付金を受取ることができます。
商品によっては入院手術か日帰りでの手術かによって受取れる給付金が異なることもありますので、加入を検討する際にはしっかり比較してみましょう。
一般的に、倍率が変動するタイプの方が重い手術を受けた場合に多くの給付金を受取ることが可能ですが、保険料が割高となることに注意が必要です。
また、入院を伴う手術か外来で受けた手術かによって手術給付金の倍率が変わる場合もあります。
医療保険の特約
医療保険で付加できる特約には、以下のような種類があります(保険会社によって呼称は異なります)。
(例)
- 先進医療給付金:所定の先進医療を受けた場合の保障
- 通院給付金:入院前後一定期間の通院保障
- 放射線治療給付金:所定の放射線治療を受けた場合の保障
- がん診断給付金・がん手術給付金:がんと診断された場合やがんで手術を受けた場合の保障
- 三大疾病一時金:三大疾病「がん(悪性新生物)・急性心筋梗塞(心疾患)・脳卒中(脳血管疾患)」で所定の条件にあてはまった場合の保障
- 就業不能給付金:病気やケガで働けなくなった場合の保障
- 死亡保険金・給付金:死亡した場合の保障
このように、特約を付加することで医療保険の保障内容を充実させることが可能です。ただし、特約を付加した分保障は手厚くなり、保険料は割高になります。
【医療保険の必要性】
医療保険の保険料と給付金の関係について
医療保険の加入率について
公益財団法人 生命保険文化センター 平成30年度「生命保険に関する全国実態調査<速報版>」によると、民間の生命保険に加入している世帯(かんぽ生命を除く)のうち、88.5%の人が医療保険(医療特約)に加入していると回答しています。
また、公益財団法人 生命保険文化センター 令和元年度「生活保障に関する調査」疾病入院給付金の有無(民保(かんぽ生命含む)-加入者ベース)によると、性別や年齢別、本人の年収による医療保険の加入率は以下の通りです。
疾病入院給付金が支払われる生命保険に加入している人の割合 | |
---|---|
男性 | 85.40% |
女性 | 87.90% |
疾病入院給付金が支払われる生命保険に加入している人の割合 | |
---|---|
18〜19歳 | 93.80% |
20歳代 | 80.20% |
30歳代 | 84.30% |
40歳代 | 88.30% |
50歳代 | 87.80% |
60歳代 | 87.70% |
疾病入院給付金が支払われる生命保険に加入している人の割合 | |
---|---|
収入はない | 85.60% |
100万円未満 | 89.30% |
100〜300万円未満 | 87.40% |
300〜500万円未満 | 87.00% |
500〜700万円未満 | 89.10% |
700〜1,000万円未満 | 84.80% |
1,000万円以上 | 81.80% |
このように、性別や年齢、年収にかかわらず加入者の8割以上の人が、医療保険に加入していることがわかります。
医療保険の種類
医療保険は、保険期間や保障内容、貯蓄機能の有無等によってさまざまな種類があります。ひとつずつ確認していきましょう。
終身医療保険と定期医療保険
終身医療保険とは、保障が一生涯続く医療保険で、保険料は契約内容を途中で変更しない限り生涯変わらない仕組みです。そのため、老後も含めて一生涯の医療保障を準備する手段に適していると考えられます。
ただし、終身医療保険は加入したあとは保障内容を見直さずに、契約内容を加入時のままにしてしまう可能性があります。医療技術や医療環境、公的医療保険制度は時間の経過とともに変化するものですので、定期的に見直さなければ、将来的に適切な保障でなくなるかもしれません。
なお、終身医療保険の支払方法は、以下の2種類です。
- 終身払い:一生涯にわたって保険料を支払う方法
- 有期払い:一定期間で保険料の支払いが終了する方法
それぞれのイメージは、以下の通りです。
上記のうち、終身払いの方が毎月の保険料が割安に設定されています。有期払いは毎月の保険料が割高ではありますが、保険料の払込みを終えたあとは、保険料負担がなく保障を継続できます。
一方、定期医療保険は保障期間が10年や15年、もしくは何歳までといったように期間が決まっている医療保険です。更新型の場合、一定期間経過後も健康状態にかかわらず更新できますが、更新時の年齢で保険料が再計算されるため、保険料が更新するごとに高くなっていきます。そのため、定期医療保険は一定期間だけ医療保障を手厚くしたい人に向いているといえるでしょう。
掛け捨て型と貯蓄型
掛け捨て型の医療保険とは、保険期間の途中で解約しても解約返戻金※がないタイプの医療保険です。しかし、毎回の保険料負担は貯蓄型よりも割安に設定されているため、保険料の負担をおさえつつ手厚い医療保障を準備したい人に向いています。 ※解約返戻金とは、解約時に保険会社が契約者に払い戻すお金のことです。
対して貯蓄型の医療保険は、保障期間の途中で解約すると解約返戻金があるだけでなく、所定の年齢に達するとお祝い金や還付金等を受取ることができる医療保険です。貯蓄が苦手な人は貯蓄型の医療保険に加入して、医療保障を準備しながら貯蓄するのもひとつの方法でしょう。
女性向けの医療保険
女性向けの医療保険とは、一般の医療保険と比較して女性特有の病気で入院・治療した際の保障が手厚いのが特徴です。多くの場合は医療保険に特約として付加することで女性特有の病気への備えを手厚くすることができます。
女性特有の病気は、以下の通りです。
(例)
- 出産時の帝王切開
- 妊娠高血圧症候群(妊娠中毒症)
- 子宮筋腫
- 子宮がん(子宮頸がん、子宮体がん)
- 乳がん
- 卵巣がん 等
上記のような女性特有の病気で入院した場合、以下のように入院給付金額が上乗せされて支払われる仕組みです。
また、乳がん手術後の乳房再建術といった手術を受けた場合も、通常の手術給付金に上乗せして給付金が支払われるタイプの女性向け医療保険もあります。
引受基準緩和型(限定告知型)医療保険
民間の医療保険に加入する際は加入者の公平性を維持するため、加入時の健康状態を自己申告する必要があります。これを告知といいます。保険会社では加入希望者の健康状態を診査し、健康状態によっては特定の疾病や特定の部位を一定期間保障の対象外としたり、割り増し保険料を支払うことで加入が可能な場合もあります。
引受基準緩和型(限定告知型)医療保険とは、加入する条件(引受条件)が緩和されており、持病がある人や過去に病歴がある人でも申込みしやすい医療保険です。ただし、一般の医療保険と比較して、保険料が割高に設定されています。また、加入してから一定期間は給付金が削減される期間が設けられている場合があります。
健康状態に不安を抱えている人でも一般的な医療保険に加入できることがあるため、まずは一般的な医療保険に加入できるか確認してから、引受基準緩和型(限定告知型)医療保険を確認するとよいでしょう。
医療保険と生命保険の違いについて
医療保険と生命保険には、保障内容と保険金の受取人に違いがあります。
医療保険は自分自身の病気やケガによる経済的な損失に備えるための保険であるため、給付金を受取るのも自分自身であることが一般的です。
一方、生命保険は自分自身が死亡した時の経済的な損失に備えるための保険であるため、遺された家族が受取人となります。
【生命保険とは?】
まとめ
医療保険には、公的医療保険と民間の医療保険があります。そして、民間の医療保険は公的医療保険の保障をカバーするために加入することから、ご自身の公的医療保険の保障内容を理解した上で選ぶことが大切です。
全国にある「ほけんの窓口」では、各保険会社の医療保険を比べながらじっくり選ぶことができます。あなたにとって医療保険の必要性が高いかどうかのご相談から一緒に考えますのでお気軽にご相談ください。
- この記事は、医療保険の概要について説明しているものです。ご検討にあたっては「契約概要」「注意喚起情報」「ご契約のしおり-約款」を必ずご確認ください。
- 上記説明は、2020年4月現在の税制・税率に基づき作成しております。税制・税率は将来変更されることがあります。詳しくは、税理士または所轄の税務署にご確認ください。